1. Personuppgifter
Sökande kan vara en person med funktionsnedsättning eller en annan hushållsmedlem. Om sökande är en annan än den funktionsnedsatte själv ska personuppgifter för båda fyllas i. Vårdnadshavare till barn med funktionsnedsättning ska alltid stå som sökande.
2. Kontaktperson
Fylls i om annan person än sökande själv ska kontaktas under handläggningen. Kontaktperson är obligatorisk om inte den sökande kan föra sin egen talan i ärendet. En kontaktperson kan ha olika roller vid en ansökan.
Närstående hjälper sökande i kontakterna med handläggaren, men har inte fullmakt att vidta rättshandlingar för den sökande. Utskick görs till sökanden.
Ombud är en person som har fullmakt att vidta rättshandlingar för den sökande. Utskick görs till ombudet. Blankett för fullmakt ska bifogas ansökan.
Godman/förvaltare företräder sökanden i alla kontakter med handläggaren och för dennes talan. Förordnandet ska bifogas ansökan. Utskick görs till god man/förvaltare.
3. Bostad som ska anpassas
Här fyller du i information om den bostad som anpassningen ska utföras i.
4. Funktionsnedsättning
Här fyller du i vilken eller vilka funktionsnedsättningar du eller den du ansöker för har.
5. Anpassningsåtgärder du vill söka bidrag för
Ange alltid vilka åtgärder du vill söka bidrag för. Ett åtgärdsförslag från en arbetsterapeut ersätter inte denna punkt. Om anpassningsåtgärder inte har angivits återsänds ansökan för komplettering eller avslås helt. Behovet av ansökta åtgärder ska styrkas i intyg från arbetsterapeut eller annan sakkunnig.
6. Vilka bilagor skickar du med?
Här fyller du i vilka bilagor du skickar med din ansökan. Vid omfattande åtgärder kan kopia på offert/kostnadsberäkning och ritning bifogas.
7. Behjälplig vid ansökan
Här fyller den person som hjälpt dig med ansökan i sitt namn och telefonnummer.
8. Medgivande till bostadsanpassningsenheten
Här lämnar du ditt medgivande till att handläggaren får kontakta den eller de intygsgivare som skrivit dina intyg.
9. Sökandes underskrift
Ansökan ska alltid skrivas under av sökanden eller person med fullmakt att teckna sökanden.